668866com肺脓肿 中医辨治方药验案举隅

一、辨证要点

肺脓肿是由于多种病因所引起的肺组织化脓性病变。早期为化脓性炎症,继而坏死形成脓肿。临床特征为高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。可分为原发性肺脓肿和继发性肺脓肿,前者多与吸入有关,继发性肺脓肿以败血症引起的血液性肺脓肿较多见,也可来源于邻近脏器的直接侵入。病程超过3个月,迁延不愈者为慢性肺脓肿。本病属中医学之“肺痈”。

1、掌握病性本病为热毒瘀结于肺,但应辨别痰、热、毒、瘀的主次及注意有无气阴的伤耗。

辨治方药

2、辨别病期本病属于邪实证候,但各个病期的病机重点有所差异,故应结合病程和临床表现分辨出初期、成痈期、溃脓期、恢复期,以为临床治疗提供依据。

中医认为,肺脓肿形成的病因病机主要为邪热壅肺,酿生痰瘀,形成痈脓。早在东汉张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气脉证并治》中,就已明确指出该病之成因为“风舍于肺……热之所过,血为之凝滞,蓄结痈脓”。现在通行的中医教材中,根据本病发生发展的全过程,一般分4期辨治本病:

二、治疗原则

初期:治宜疏风散热,宣肺化痰,银翘散加减;成痈期:治宜清热解毒,化痰祛瘀,《千金》苇茎汤加味;溃脓期:治宜清热解毒,化瘀排脓,《千金》苇茎汤合加味桔梗汤加减;恢复期:治宜益气养阴。扶正托邪,《济生方》桔梗汤加减。

清热散结,解毒排脓以祛邪,是治疗肺痈的基本原则。针对不同病期,分别采取相应治法。如初期以清肺散邪;成痈期,清热解毒,化瘀消痈;溃脓期,排脓解毒;恢复期,阴伤气耗者养阴益气,若久病邪恋正虚者,当扶正祛邪。在肺痈的治疗过程中,要坚持在未成脓前给予大剂清肺消痈之品以力求消散,已成脓者当解毒排脓,“有脓必排”的原则,尤以排脓为首要措施;脓毒消除后,再予以补虚养肺。

实际上,肺脓肿之形成,不外热邪壅肺,酿生瘀痰,腐蚀成脓。笔者从临床实践来看,一般已确诊为“肺脓肿”的患者,都已是“成脓期”或“溃脓期”了。因此,临床中医治疗的肺脓肿的主要方法,离不开清肺泻火,化瘀排脓。只是根据辨证,倘有表邪未尽者,或肺气不宣者,或正气不足明显,适当加减而已。

肺痈为热壅血瘀的实热病证,即使风寒所致也已经化热,故切忌用辛温发散之晶以退热,恐以热助热,邪热鸱张。同时,亦不宜早投补敛之剂,以免助邪资寇,延长病程,即使见有虚象,亦当分清主次,酌情兼顾。

基本方药:鱼腥草30克,黄芩15克,芦根30克,冬瓜仁25克,薏苡仁30克,桃仁10克,柴胡10克,桔梗10克,甘草6克。

三、分证论治

方药分析:鱼腥草、黄芩、芦根,清肺泻火;冬瓜仁、薏苡仁、桃仁,化浊行瘀;桔梗、甘草,祛痰排脓;柴胡既可疏达表邪,又可发散郁火。

初期

临床加减:兼表寒证者,选加羌活、荆芥、麻黄;咳喘证,加麻黄、杏仁;热势重者,选加生石膏、蒲公英、黄连、知母等;瘀热重而咯脓血多者,选加败酱草、金荞麦、丹皮、赤芍等;咯吐血多者,加阿胶、侧柏叶、三七粉、白芨等;咯吐痰浊多者,选加清半夏、贝母、葶苈子、桑白皮等;胸痛著者,加瓜蒌、郁金;咳痰脓出不畅者,加皂角刺;大便秘结者,加生大黄;气虚明显者,选加黄芪、党参、山药;阴血亏虚者,选加生地、当归、沙参、麦冬。

症状:发热微恶寒,咳嗽,咯粘液痰或粘液脓性痰,痰量由少渐多,胸痛,咳时尤甚,呼吸不利,口干鼻燥,舌苔薄黄或薄白,脉浮数而滑。

验案举隅

治法:清热散邪。

龙某,男,57岁,2010年10月10日初诊。

方药:银翘散。

患者主诉咳嗽、气喘、胸痛、咯吐脓血痰1月余。患者咳嗽、气喘、痰多、胸闷反复发作一年余,近因发热、咳嗽、咯吐脓血痰,在当地诊所中西医治疗10余天,无效,即往某大医院住院治疗,诊为肺部感染、肺脓肿、膈下脓肿,经过住院治疗20余天后,虽发热减轻,但其他主症未见明显好转。患者现咳嗽,咯吐脓血腥痰,胸痛,胁痛,动则喘促气短,阵发烦热,口苦咽干,纳差,精神委靡,二便可,面色灰暗,形体消瘦,舌苔黄厚而腻,脉弦滑。胸部X线片示左侧胸部见大片浓密阴影,胸膜增厚,印象为慢性肺脓肿、脓胸。

方中用银花、连翘芦根竹叶辛凉宜泄,清热解毒;配荆芥薄荷、豆豉助银花、连翘以辛散表邪,透热外出;桔梗、甘草牛蒡子轻宣肺气。

辨证:热邪壅肺,瘀痰互结,酿生痈脓。

若内热转甚,身热,恶寒不显,咯痰黄稠,口揭者,酌加石膏、黄芩、鱼腥草以清肺泄热。痰热蕴肺,咳甚痰多,配杏仁、浙贝母、桑白皮、冬瓜仁、枇杷叶肃肺化痰。肺气不利,胸痛,呼吸不畅者,配瓜蒌皮、郁金宽胸理气。

治以清肺泻火,祛痰排脓,理气化瘀。

成痈期

方药:冬瓜仁30克,薏苡仁30克,蒲公英30克,鱼腥草30克,芦根20克,黄芩15克,桃仁10克,柴胡10克,枳壳10克,桔梗6克,甘草6克。7剂。每天1剂,水煎,分两次口服。

症状:身热转甚,时时振寒,继则壮热不寒,汗出烦躁,咳嗽气急,胸满作痛,转侧不利,咳吐浊痰,呈现黄绿色,自觉喉间有腥味,口干咽燥,舌苔黄腻,脉滑数。

二诊:咳吐血痰减少,已无烦热,胁痛等症明显减轻,精神面貌好转,但咳吐腥臭脓痰仍多,气喘,胸痛,大便干燥,舌苔黄腻,脉弦。方药已见疗效,但须进一步增强祛痰排脓和宣肺平喘的效能,续与原方加减。

治法:清肺化瘀消痈。

方药:柴胡10克,法半夏10克,苦杏仁10克,皂角刺10克,冬瓜仁30克,败酱草30克,薏苡仁30克,鱼腥草30克,黄芩15克,全瓜蒌15克,麻黄6克,桔梗6克,甘草6克。7剂。

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