肺栓塞诊断及鉴别诊断668866com

约20%~30%患者未及时或未能获诊断和治疗而死亡,若能及时诊断和给予抗凝治疗,病死率可望降至8%,故早期诊断十分重要。应仔细搜集病史。血清LDH升高,动脉血PO2下降、PA~aO2增宽。心电图有T波和ST段改变(类似心肌梗塞图形)、P波和QRS波形改变(类似急性肺心病图形)。X线显示斑片状浸润、肺不张、膈肌抬高、胸腔积液,尤其是以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影(Hamptom驼峰)以及扩张的肺动脉伴远端肺纹稀疏(Westermark征)等对肺栓塞的诊断都具有重要价值。核素肺通气/灌注扫描是诊断肺栓塞最敏感的无创性方法,特异性虽低,但有典型的多发性、节段性或楔形灌注缺损而通气正常或增加,结合临床,诊断即可成立。肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方法,适用于临床和核素扫描可疑以及需要手术治疗的病例。表现为血管腔充盈缺损、动脉截断或“剪枝征”。造影不能显示≤2mm直径小血管,因此多发性小栓塞常易漏诊。磁共振为肺栓塞诊断的有用的无创性技术,较大栓塞时可见明显的肺动脉充塞缺损。

大多数患者在发生肺栓塞后立即自动激活自体纤溶系统以迅速溶解肺血栓,实验研究发现栓塞后21天灌注缺损区完全恢复,说明血栓被纤溶系统完全溶解。临床应用肺扫描和肺动脉造影研究肺栓塞,在栓塞后8~14天开始溶解。有些患者表现出溶解的时间较晚。少数患者出现反复肺栓塞,或纤溶不适当,栓子未能被完全溶解,渐渐蓄积在肺动脉内,导致慢性肺动脉高压、低氧血症、右心功能衰竭。

肺栓塞易与肺炎、胸膜炎、气胸、慢阻肺、肺肿瘤、冠心病、急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、胆囊炎、胰腺炎等多种疾病相混淆,需仔细鉴别。

这类患者的主要临床症状包括:86%的患者有用力后呼吸困难,平均症状出现的时间2年;79%的患者有血栓性静脉炎,时间1~48年,平均9年;64%的患者有进行性呼吸困难,平均出现的时间14年;50%有咯血,26%有胸痛;21%感觉乏力。

胸片中有主肺动脉扩张,右心室增大,肺野透亮和胸腔渗出。血气的特点是动脉低氧血症和过度通气。心脏超声和右心导管显示慢性肺动脉高压。

当患者的平均肺动脉压高于30mmHg,5年存活率是30%,肺动脉压高于50mmHg,5年存活率仅用10%。

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